Conduta obstétrica em caso de hipoplasia materna da veia cava inferior / Obstetric management in case of the maternal inferior vena cava hypoplasia

A hipoplasia da veia cava inferior é uma patologia rara que integra o conjunto de anomalias do desenvolvimento da veia cava inferior. A sua incidência situa-se entre 0,3%-0,5% na população saudável e 5% nos adultos jovens sem fatores de risco para trombose venosa profunda, sendo considerada um importante fator de risco para o desenvolvimento de trombose dos membros inferiores. O principal objetivo deste trabalho é reportar a conduta obstétrica de um caso clínico de uma grávida diagnosticada com hipoplasia da veia cava inferior, prévia à gravidez. Trata-se de um caso clínico, de uma grávida, primigesta, com 37 anos, com hipoplasia da veia cava inferior e heterozigotia para o gene MTHFR677 diagnosticadas, na sequência de uma trombose venosa bilateral dos membros inferiores e do segmento infrarrenal da veia cava inferior. A gravidez foi seguida em consulta hospitalar na nossa instituição, tendo a grávida sido medicada com enoxaparina em dose profilática e ácido acetilsalicílico, com um período pré natal que decorreu sem intercorrências. Às 37 semanas e 6 dias de gestação, deu entrada no Serviço de Urgência de Obstetrícia por rotura prematura de membranas. Intraparto foram utilizadas meias de compressão pneumática intermitente, tendo o parto ocorrido às 38 semanas de gestação por via vaginal (parto eutócico), do qual nasceu um recém-nascido do sexo feminino, com 2620g e índice de Apgar 9/10/10. O presente caso clínico demonstra que em situações de hipoplasia da veia cava inferior com um seguimento obstétrico adequado é possível a realização de um parto vaginal, possibilitando um desfecho obstétrico favorável (AU).

Hypoplasia of the inferior vena cava is a rare condition that belongs to the group of developmental anomalies of the inferior vena cava. It has an incidence between 0.3% and 0.5% in the healthy population and 5% in young adults without risk factors for deep venous thrombosis, being considered an important risk factor for the development of lower limb thrombosis. This study aims to report the obstetric conduct of a clinical case of a pregnant woman diagnosed with hypoplasia of the inferior vena cava prior to pregnancy. This is a clinical case of a pregnant woman, primigravid 37 years old, with hypoplasia of the inferior vena cava and heterozygosity for MTHFR677, diagnosed following a bilateral venous thrombosis of the lower limbs and the infrarenal segment of the inferior vena cava. The pregnancy was followed up in our institution. The pregnant woman was medicated with a prophylatic dose of low molecular weight heparin and acetylsalicylic acid with an uneventful prenatal period. At 37 weeks and 6 days of gestation, she was admitted to the Obstetrics Emergency Service due to premature rupture of membranes. Intermittent pneumatic compression sockings were used intrapartum, and at 38 weeks of gestation, a female newborn was vaginally delivered (eutocic delivery) with 2620g and an Apgar score of 9/10/10. The present clinical case demonstrates that in situations of hypoplasia of the inferior vena cava with an adequate obstetric follow-up, it is possible to perform a vaginal delivery, enabling a favourable obstetric outcome (AU).

Análise da qualidade das evidências científicas sobre a eficácia e segurança nas bulas de anticoagulantes orais diretos comercializados no Brasil / Analysis of the quality of scientific evidence on efficacy and safety in the package leaflets of direct oral anticoagulants marketed in Brazil

Objetivo: Identificar e analisar a qualidade das evidências científicas sobre a eficácia e segurança dos anticoagulantes orais direto (DOAC) disponíveis nos ensaios clínicos referenciados nas bulas dos medicamentos comercializados no Brasil. Método: Trata-se de um descritivo documental dividido em duas etapas, sendo elas: (i) identificação e análise da disponibilidade das referências bibliográficas contidas nas bulas dos DOAC e (ii) análise da qualidade dos estudos contidos nas bulas através da ferramenta da Cochrane Risk of Bias RevMan versão 5.4. Foram analisados setes domínios de importâncias para ensino clínico, sendo que cada domínio foi classificado como alto, incerto ou baixo risco de viés, segundo a avaliação dos colaboradores. Resultados: Foram analisadas 10 bulas destinadas aos profissionais da saúde. Sendo que destas, foram avaliados 25 ensaios clínicos. A análise da qualidade das evidências científicas, referenciadas nas bulas para profissionais dos DOAC, mostrou que os estudos citados apresentaram consistência metodológica. Entretanto, na maioria dos estudos, os domínios foram classificados como viés incerto, ou seja, não foi possível identificar como esses pontos foram abordados nos estudos. Conclusão: Portanto, o presente estudo evidenciou que a qualidade dos ensaios clínicos referenciados nas bulas dos DOAC apresentou incertezas metodológicas em seus ensaios. Sugere-se a necessidade de normativas que estabeleçam atualizações do conteúdo informativo presente nas bulas profissionais e estabeleçam descrição dos métodos de forma clara e coesa (AU).

Objective: Identify and analyze the quality of scientific evidence on the efficacy and safety of direct oral anticoagulants (DOAC) available in clinical trials referenced in the package leaflets of drugs marketed in Brazil. Method: This is a descriptive documentary study divided into two stages: (i) identification and analysis of the availability of the bibliographic references contained in the package leaflets of DOACs and (ii) analysis of the quality of the studies contained in the package leaflets through the Cochrane Risk of Bias RevMan tool version 5.4. Seven domains of importance for clinical teaching were analyzed, and each domain was classified as high, uncertain or low risk of bias, according to the assessment of the collaborators. Results: Ten package leaflets intended for health professionals were analyzed. Of these, 25 clinical trials were evaluated. The analysis of the quality of the scientific evidence referenced in the package leaflets for health professionals showed that the cited studies presented methodological consistency. However, in most studies, the domains were classified as uncertain bias, i.e., it was not possible to identify how these points were addressed in the studies. Conclusion: Therefore, the present study evidenced that the quality of clinical trials referenced in the package leaflets of DOACs presented methodological uncertainties in their trials. It is suggested the need for regulations that establish updates of the information content present in the professional package inserts and establish a description of the methods in a clear and cohesive way (AU).

Management of a bi-caval dual lumen cannula clot obstruction after TEE guided diagnosis: a case report / Conduta em obstrução por coágulo em cânula de duplo lúmen bicaval após diagnóstico guiado por ETE: relato de caso

Abstract Background: Veno-venous extracorporeal membrane oxygenation is an established therapy for patients with refractory acute respiratory distress syndrome (ARDS). One complication related to the use of veno-venous extracorporeal membrane oxygenation is thrombosis despite proper anticoagulation. We report the diagnosis and management of a clot-obstruction in a single site cannula placed through the internal jugular vein, guided by transesophageal echocardiography. Case report: A 39 year-old male developed acute respiratory distress syndrome and hemodynamic instability after an episode of pulmonary aspiration in the ICU. Eight hours after placement of a single site veno-venous extracorporeal membrane oxygenation, suddenly the perfusionist noticed a reduction in flow. TEE showed a thrombus-like mass obstructing the inflow port in SVC and inflow at IVC was intact. After unsuccessful attempts to reposition the cannula, the team decided to insert additional femoral inflow cannula through the IVC. The single site catheter was then pulled out until its tip was positioned in the right atrium and all three ports of the catheter were switched to the infusion ports. After this, flows and oxygenation improved significantly. Unfortunately, despite all of the efforts, the patient died 2 days later. Discussion: The diagnosis of veno-venous extracorporeal membrane oxygenation cannula obstruction is based on reduced inflow rates, hemodynamic instability and poor oxygenation of blood. TEE allows evaluation of the flows inside the cannula and in this case, an obstruction was found. The management presented points to the fact that in a situation of catheter obstruction caused by a clot, there is a feasible alternative to assure minimal interruption of the hemodynamic support offered by the veno-venous extracorporeal membrane oxygenation.

Resumo Justificativa: A oxigenação por membrana extracorpórea veno-venosa é terapia estabelecida para pacientes com a síndrome do desconforto respiratório agudo. Uma complicação relacionada ao uso da oxigenação por membrana extracorpórea veno-venosa é trombose apesar de anti-coagulação adequada. Relatamos o diagnóstico e conduta em obstrução por coágulo em cânula de acesso único inserida pela veia jugular interna, guiada por ecocardiografia transesofageana. Relato de caso: Paciente do sexo masculino de 39 anos desenvolveu síndrome do desconforto respiratório agudo e instabilidade hemodinâmica após episódio de aspiração pulmonar na UTI. Oito horas após a instalação de oxigenação por membrana extracorpórea veno-venosa de acesso único, o perfusionista notou repentina redução no fluxo. A ETE revelou massa semelhante a um trombo obstruindo o portal de fluxo de entrada na VCS e o fluxo de saída na VCI estava intacto. Após tentativas sem sucesso para reposicionar a cânula, a equipe decidiu inserir cânula de entrada de fluxo adicional pela VCI. O catéter de acesso único foi, então, puxado até que sua ponta se posicionasse no átrio direito e todos os três portais do catéter fossem transferidos para os portais de infusão. A seguir, os fluxos e oxigenação melhoraram significativamente. Infelizmente, apesar dos esforços, o paciente foi a óbito 2 dias depois. Discussão: O diagnóstico de obstrução de cânula da oxigenação por membrana extracorpórea veno-venosa se baseia em velocidades reduzidas de entrada de fluxo, instabilidade hemodinâmica e oxigenação pobre do sangue. A ETE permite a avaliação dos fluxos dentro da cânula, e nesse caso foi encontrada obstrução. A técnica apresentada aponta para o fato de que em situação de obstrução de catéter causada por coágulo, existe alternativa factível para garantir interrrupção mínima do suporte hemodinâmico oferecido pela oxigenação por membrana extracorpórea veno-venosa.

Tratamento da doença arterial obstrutiva periférica em território femoropoplíteo com stent primário: análise em até 24 meses / Primary stenting for femoropopliteal peripheral arterial disease: analysis up to 24 months

O stent primário é uma opção de tratamento bem estabelecida para a doença arterial periférica em território femoropoplíteo. Estudos nacionais são escassos. Objetivos Avaliar desfechos clínicos e radiológicos em curto e médio prazo em pacientes classificados como Rutherford 3-6, tratados com o uso de stent em lesões femoropoplíteas. Métodos A análise foi realizada com base em um banco de dados prospectivamente mantido de doentes tratados entre julho de 2012 e julho de 2015. O objetivo primário foi a perviedade. Os objetivos secundários foram melhora na classificação de Rutherford, índice tornozelo/braço, revascularização do vaso-alvo, taxa de salvamento do membro e óbito em até 24 meses. Resultados Foram incluídos 64 pacientes, sendo 61 com lesões TASC II A/B (95%). A taxa de perviedade primária em 6, 12 e 24 meses foi de 95,2%, 79,1% e 57,9%, respectivamente. A análise de regressão de Cox revelou uma menor perviedade em pacientes com doença oclusiva (RR, 6,64, IC 95%, 1,52-28,99, p = 0,02), bem como uma perda de perviedade cerca de seis vezes maior em doentes TASC B do que TASC A (RR, 5,95, IC 95%, 1,67-21,3, p = 0,0061). Em 12 meses, 90,38% dos doentes permaneceram assintomáticos. A taxa de salvamento do membro em 24 meses foi de 94,3% (IC 95%, 87,9-100%). A ausência de revascularização do vaso-alvo em 24 meses foi de 90,5% (IC 95%, 82,8-98,9%). Conclusões Os resultados foram compatíveis com estudos internacionais, apesar do estágio mais avançado da doença vascular observada em nosso grupo. Piores desfechos foram associados a doença oclusiva e lesões complexas

Primary stenting is a well-established treatment option for femoropopliteal arterial obstructive disease. There is a shortage of Brazilian studies of the subject. Objectives To evaluate short and mid-term clinical and radiological outcomes in patients classified as Rutherford 3-6 and treated with stenting of femoropopliteal lesions. Methods Analysis based on a prospectively populated database of patients treated from July 2012 to July 2015. The primary endpoint was primary patency. Secondary endpoints were clinical and ankle/brachial index changes. Target Vessel Revascularization, limb salvage rate and death, within a 24-month follow-up period. Results 64 patients were enrolled, including 61 TASC II A / B lesions (95%). The primary patency rates at 6, 12, and 24 months were 95.2%, 79.1% and 57.9%, respectively. Cox regression analysis revealed lower patency rates in patients with occlusive disease (hazard ratio [HR], 6.64; 95% confidence interval [CI], 1.52-28,99, p = 0.02), as well as patency loss about 6 times higher in TASC B than in TASC A patients ([HR], 5.95, 95% CI, 1.67-21.3, p = 0.0061). At 12 months, 90.38% of the patients remained asymptomatic. The limb salvage rate at 24 months was 94.3% (95% CI, 87.9-100%). Freedom from TVR at 24 months was 90.5% (95% CI 82.8-98.9%). Conclusions Results of primary patency were compatible with international studies, despite the more advanced stage of the vascular disease observed in our group. Occlusive disease and complex lesions were both associated with worse outcomes

Salvage of thrombosed arteriovenous fistulae of patients on hemodialysis: report on the experience of a Brazilian center / Manejo da trombose aguda de fístulas arteriovenosas de pacientes em hemodiálise: relato de experiência em um centro brasileiro

ABSTRACT Introduction: Hemodialysis vascular access thrombosis is an acute event that can interrupt the dialytic treatment. A timely management can restore access patency, avoiding the use of central venous catheters and their complications. Objective: To present the experience from a Brazilian Interventional Nephrology Center (INC) in the salvage of arteriovenous fistula (AVF) and grafts for hemodialysis. Methods: A retrospective study was performed to evaluate the primary and secondary patencies of 41 hemodialysis accesses with thrombosis confirmed by ultrasound and submitted to endovascular salvage procedures. We considered clinical success the use of the access for at least 3 subsequent hemodialysis sessions. The procedures were done in an outpatient center by interventional nephrologists. Patients were followed for up to 18 months with Doppler every 3 months. Results: Forty-five salvage procedures were performed in 41 accesses of 40 hemodialysis patients with native AVF or grafts. Of these, 90% were AVF, mostly upper arm, and 10% were grafts. Clinical success rate was 60% (27 procedures). Primary patency at 12 months was 39% and secondary was 52%. Gender of the patient, diabetes, and location of the access did not correlate statistically with outcomes. There were 3 major complications (anastomosis rupture, grade 3 hematoma, and anaphylactic shock). Conclusion: The majority of thrombosed accesses can be successfully treated, maintaining its long-term patency. The need of repeated intervention is frequent.

RESUMO Introdução: A trombose dos acessos vasculares para hemodiálise é um evento agudo que interrompe o tratamento dialítico. O manejo em tempo hábil pode restaurar a patência do acesso, evitando o uso de cateteres centrais e suas complicações. Objetivo: Apresentar a experiência brasileira de um centro de nefrologia intervencionista no salvamento de fístulas arteriovenosas (FAV) e próteses para hemodiálise. Métodos: Estudo retrospectivo, avaliando as patências primária e secundária de 41 acessos para hemodiálise com trombose confirmada por ultrassonografia e submetidos a salvamento por via endovascular. Consideramos sucesso clínico o uso do acesso por no mínimo 3 sessões de hemodiálise. Os procedimentos foram realizados em regime ambulatorial por nefrologistas intervencionistas. Os pacientes foram acompanhados por até 18 meses com Doppler trimestral. Resultados: Foram realizados 45 procedimentos de salvamento em 41 acessos de 40 pacientes em hemodiálise por FAV ou prótese. 90% dos acessos abordados foram FAV, sendo a maioria proximais, e 10%, próteses. A taxa de sucesso clínico foi de 60% (27 procedimentos). A patência primária em 12 meses foi de 39% e a secundária, de 52%. O gênero, presença de diabetes e localização do acesso não se correlacionaram significativamente com os desfechos avaliados. Ocorreram 3 complicações maiores (rotura de anastomose, hematoma grau III e choque anafilático). Conclusões: A maioria dos acessos com trombose pode ser tratada, mantendo sua patência em longo prazo. É frequente a necessidade de intervenções repetidas.

Anticoagulantes não antagonistas da vitamina K na prevenção do acidente vascular cerebral / Non-vitamin K antagonist anticoagulants in the prevention of stroke

O acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) causado por fibrilação atrial (FA) é comum e mais grave que os de outra etiologia. Devido à eficácia e segurança maiores ou similares dos anticoagulantes orais diretos (DOAC) comparados à varfarina e à comodidade de uso, esses fármacos são considerados o tratamento de escolha na prevenção do AVCi por FA. Pacientes com FA e AVCi agudo apresentam alto risco de recorrência e devem ser submetidos à anticoagulação precoce, seguindo-se a "regra 1, 3, 6, 12 dias". Nos casos de acidente vascular cerebral hemorrágico (AVCh) durante o uso de (DOAC), pode-se recomendar o concentrado de complexo protrombínico, porém não há evidência que apoie essa conduta. O advento dos agentes reversores traz a oportunidade de ampliar o uso dos DOAC, porque proporcionam maior controle nas situações de urgência, como o AVC. Por serem mais fáceis de usar e apresentarem menor interação medicamentosa, os DOAC assumem um importante papel nos pacientes com declínio cognitivo. Pacientes com FA não devem ser excluídos do uso de anticoagulantes somente por apresentarem alto risco de quedas. Para pacientes com indicação de anticoagulação, os benefícios geralmente suplantam os riscos

Atrial fibrillation (AF)-related ischemic stroke (IS) is common and more severe than stroke due to other causes. Due to the greater or similar efficacy and safety to direct oral anticoagulants (DOAC) compared to warfarin, and their ease of use, these drugs are considered the treatment of choice for the prevention of AF-related stroke. Patients with AF and acute IS present a high risk of recurrent stroke and should be submitted to early anticoagulation, following the "1-3-6-12 day rule". In cases of DOACs-related intracerebral hemorrhage (ICH), prothrombin complex concentrate (PCC) can be recommended for use, but there is no evidence to support this conduct. The advent of reversal agents brings the opportunity to increase the use of DOACs, because they provide better control in emergency situations, such as stroke. Because they are easy to use and present less drug interactions, DOACs play an important role in patients with cognitive decline. Patients with AF should not be excluded from the use of oral anticoagulants solely because they present high risk of falls. For patients with a valid indication for anticoagulation, the benefits generally outweigh the risks

Oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo em paciente com fibrilação atrial e malformação arteriovenosa cerebral / Percutaneous closure of the left atrial appendage in patient with atrial fibrillation and brain arteriovenous malformation

A fibrilação atrial é a arritmia mais relacionada à ocorrência de acidentes vasculares cerebrais isquêmicos. A prevenção desses eventos é o principal desafio no tratamento dos portadores de fibrilação atrial. A anticoagulação sistêmica com varfarina, apesar de efetiva, apresenta diversas limitações e o surgimento dos novos anticoagulantes orais expandiu as opções terapêuticas. No entanto, pacientes com elevado risco de sangramento quando expostos à anticoagulação podem se beneficiar da oclusão mecânica do apêndice atrial esquerdo. Ensaios clínicos demonstraram ser a oclusão percutânea do apêndice atrial esquerdo uma alternativa viável na prevenção de acidentes vasculares cerebrais nos pacientes com fibrilação atrial e restrição ao uso de anticoagulantes. Relatamos o primeiro implante da prótese WatchmanTM realizado em Minas Gerais em paciente com elevado risco de fenômenos tromboembólicos e contraindicação ao uso de anticoagulantes, em decorrência de condição vascular intracraniana passível de sangramento grave

Atrial fibrillation is the arrhythmia most closely related to the occurrence of ischemic strokes. The prevention of these events is the major challenge in the management of patients with atrial fibrillation. Systemic anticoagulation with warfarin while effective has several limitations and the emergence of new oral anticoagulants has expanded therapeutic options. However, patients with high risk of bleeding when exposed to anticoagulation may benefit from mechanical left atrial appendage closure. Clinical trials have demonstrated that percutaneous left atrial appendage closure is a viable alternative to prevent stroke in patients with atrial fibrillation and restrictions for the use of anticoagulants. We report the first WatchmanTM device implant performed in Minas Gerais in a patient with high risk of thromboembolic events and contraindication to anticoagulants due to an intracranial vascular condition that could lead to severe bleeding

Tratamento endovascular de aneurisma de aorta abdominal com fístula aorto-cava utilizando oclusor vascular concomitante a endoprótese bifurcada: relato de caso / Endovascular treatment of an abdominal aortic aneurysm with aortocaval fistula using a vascular occluder and a bifurcated endograft in a single intervention: case report

As fístulas aorto-cava são entidades raras e de etiologia variada, estando frequentemente associadas a significativa morbimortalidade. Acredita-se que o aumento da tensão da parede nos grandes aneurismas resulte em reação inflamatória e aderência à veia adjacente, culminando na erosão das camadas aderidas e na formação da fístula. O tratamento cirúrgico convencional tem altas taxas de mortalidade. Embolia pulmonar paradoxal e o vazamento são complicações temidas do tratamento endovascular. O uso de oclusor vascular associado a endoprótese bifurcada é boa opção no tratamento do aneurisma de aorta abdominal com fístula aorto-cava

Aortocaval fistulae are rare entities with a variety of etiologies and are very often associated with significant morbidity and mortality. It is believed that increased tension in the walls of large aneurysms can cause an inflammatory reaction resulting in adhesion to the adjacent vein and culminating in erosion of the adherent layers and fistula formation. Conventional surgical treatment has high mortality rates. Paradoxical pulmonary embolism and endoleaks are the most concerning complications linked with endovascular treatment. Using a vascular occluder in combination with a bifurcated endograft is a good option for the treatment of an abdominal aortic aneurysm with aortocaval fistula

A importância de reconhecer a síndrome antifosfolípide na medicina vascular / The importance of recognizing antiphospholipid syndrome in vascular medicine

A síndrome antifosfolipíde (SAF) é uma doença autoimune sistêmica caracterizada por trombose arterial ou venosa recorrente e/ou morbidade gestacional e pela presença dos anticorpos antifosfolipídeos, podendo apresentar outras manifestações vasculares, como microangiopatia, arteriopatia crônica e SAF catastrófica. Determinados testes laboratoriais para a síndrome (por exemplo, o anticoagulante lúpico) podem sofrer interferência do uso de medicações anticoagulantes, dificultando o diagnóstico. A fisiopatologia da SAF é complexa, sendo enumerados no texto diversos mecanismos patogênicos relacionados à coagulação, ao endotélio e às plaquetas. Por fim, discutimos o tratamento da SAF de acordo com a presença e o tipo de manifestações clínicas, o uso dos anticoagulantes orais diretos e o manejo perioperatório de pacientes com SAF

Antiphospholipid syndrome (APS) is a systemic autoimmune disease characterized by recurrent arterial or venous thrombosis and/or gestational morbidity and by the presence of antiphospholipid antibodies. It can also cause other vascular manifestations such as microangiopathy, chronic arteriopathy and catastrophic APS (CAPS). Certain laboratory tests for the syndrome (for example, the lupus anticoagulant test) can be affected by the use of anticoagulant agents, making diagnosis more difficult. The pathophysiology of APS is complex, and several mechanisms of pathogenesis related to coagulation, endothelium, and platelets are discussed in this article. We conclude by discussing treatment of APS according to the presence and type of clinical manifestations, use of direct oral anticoagulants (DOAs), and perioperative management of patients with APS

Cateterismo de artéria mesentérica para tratamento de trombose de veia porta / Catheterization of the mesenteric artery to treat portal vein thrombosis

A trombose de veia porta é uma causa rara de abdome agudo vascular e está diretamente relacionada a trombofilias hereditárias ou adquiridas. O caso de um paciente de 60 anos, sexo masculino, com quadro clínico de isquemia mesentérica confirmada por exame de imagem é apresentado. Foi submetido a enterectomia e enteroanastomose e, após esplenoportografia que detectou trombose de veia porta, indicou-se tratamento medicamentoso com infusão contínua de ativador tecidual do plasminogênio recombinante (Alteplase) através de cateterismo seletivo da artéria mesentérica superior. Trata-se de um tratamento inovador. Obteve-se sucesso na recanalização do sistema porta. O paciente evoluiu com quadro de sepse abdominal, necessitando de assistência em terapia intensiva por 25 dias. Evoluiu bem e recebeu alta hospitalar com o uso de anticoagulante. O artigo apresenta uma breve revisão de literatura e discussão do caso clínico

Portal vein thrombosis is a rare vascular cause of acute abdomen and it is directly related to hereditary or acquired thrombophilias. This article presents the case of a 60-year-old male patient, with clinical signs of mesenteric ischemia that was confirmed by imaging examination. He underwent enterectomy and enteroanastomosis and, after detection of portal vein thrombosis by splenoportography, he was prescribed drug-based treatment with continuous infusion of recombinant tissue plasminogen activator (Alteplase) via selective catheterization of the superior mesenteric artery. This is a treatment innovation. The portal system was successfully recanalized. However, the patient developed abdominal sepsis and required intensive care for 25 days. His clinical status improved and he was discharged with a prescription for oral anticoagulant. This article presents a brief review of the literature and a discussion of portal vein thrombosis

Reacciones de N-homocisteinilación asociadas a hiperhomocisteinemia / N-homocysteinylation reactions related to hyperhomocysteinemia / Reações de N-homocisteinilação associadas a hiper-homocisteinemia

Numerosas evidencias clínicas avalan la asociación entre concentración plasmática elevada de homocisteína (hiperhomocisteinemia) y las enfermedades vasculares oclusivas, tales como la aterosclerosis y la trombosis. La homocisteína reducida (Hcy) y su éster cíclico homocisteína-tiolactona (HTL) serían los principales responsables de los efectos nocivos asociados a la hiperhomocisteinemia. Tanto la Hcy como la HTL pueden interactuar espontáneamente con proteínas, a través de reacciones de S y N-homocisteinilación, respectivamente. Ambos procesos provocan alteraciones proteicas post-traduccionales, e inducen cambios estructurales y funcionales a nivel molecular. En los últimos años ha cobrado interés el conocimiento acerca de la HTL y las consecuencias de concentraciones elevadas de este metabolito sobre la salud humana. En las reacciones de N-homocisteinilación, el grupo carbonilo de la HTL se une al grupo ε-amino de los residuos lisina de las proteínas, con lo que se generan grupos sulfhidrilo libres, susceptibles de participar en reacciones redox. Las proteínas N-homocisteiniladas pueden sufrir plegamiento incorrecto de la molécula y daño oxidativo, y en consecuencia se inducen efectos citotóxicos e inmunogénicos. Se ha establecido que la conversión metabólica de la Hcy en HTL y la N-homocisteinilación de proteínas es uno de los mecanismos involucrados en el desarrollo de patologías asociadas con la hiperhomocisteinemia, tales como las enfermedades cardiovasculares y neurodegenerativas.

Increased plasma homocysteine levels (hyperhomocysteinemia) are associated with occlusive vascular diseases, such as atherosclerosis and thrombosis. Reduced homocysteine (Hcy) and its cyclic ester, homocysteine thiolactone (HTL) would be involved in the detrimental effects associated to hyperhomocysteinemia. These two species, Hcy and HTL can spontaneously react with proteins, through S and N-homocysteinylation process, respectively. Both reactions produce post-translational protein changes, impairing structural and functional features. In recent years, interest has been developed in HTL and its effects on human health. N-homocysteinylation is the reaction between the carboxyl group of HTL and ε-amino group of lysine residues, rendering free sulfhydryl groups able to participate in redox reactions. N-homocysteinylated proteins are prone to misfolding and oxidative damage, inducing cytotoxic and immunogenic effects. Metabolic conversion of Hcy to HTL as well as protein N-homocysteinylation is one of the mechanisms underlying the development of pathologies associated to hyperhomocysteinemia, such as cardiovascular and neurodegenerative diseases.

Numerosas evidências clínicas garantem a associação entre concentração plasmática elevada de homocisteína (hiper-homocisteinemia) e as doenças vasculares oclusivas, tais como a aterosclerose e a trombose. A homocisteína reduzida (Hcy) e seu éster cíclico homocisteína tiolactona (HTL) seriam os principais responsáveis pelos efeitos nocivos associados à hiper-homocisteinemia. Tanto a Hcy quanto a HTL podem interagir espontaneamente com proteínas, através de reações de S e N-homocisteinilação, respectivamente. Ambos os processos provocam alterações proteicas pós-traducionais, induzindo alterações estruturais e funcionais em nível molecular. Nos últimos anos, cobrou interesse o conhecimento acerca da HTL e as consequências de concentrações elevadas deste metabólito sobre a saúde humana. Nas reações de N-homocisteinilação, o grupo carbonila da HTL se une ao grupo ε-amino dos resíduos lisina das proteínas, gerando grupos sulfidrila livres, suscetíveis de participar em reações redox. As proteínas N-homocisteiniladas podem sofrer dobramento incorreto da molécula e dano oxidativo, induzindo efeitos citotóxicos e imunogênicos. Estabeleceu-se que a conversão metabólica da Hcy em HTL e a N-homocisteinilação de proteínas é um dos mecanismos envolvidos no desenvolvimento de patologias associadas com a hiper-homocisteinemia, tais como as doenças cardiovasculares e neurodegenerativas.

Prevalencia, presentación y manejo antitrombótico de la fibrilación auricular en la consulta cardiológica ambulatoria / Prevalence, presentation and antithrombotic management of atrial fibrillation in outpatient cardiology clinic

Antecedentes: la fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente en la clínica. Existen pocos datos en nuestro medio sobre la prevalencia, modo de presentación, perfil de riesgo tromboembólico y tratamiento antitrombótico de los pacientes con FA asistidos en la consulta cardiológica general ambulatoria. Método: se identificaron los casos de FA entre las consultas ambulatorias programadas consecutivas en 30 días (junio-julio de 2015) de diez cardiólogos a través de la historia clínica electrónica. Se estudiaron factores demográficos, score de riesgo tromboembólico, tipo de FA y utilización de medicación antitrombótica. Las variables cualitativas se analizaron mediante test exacto de Fisher y las cuantitativas mediante test t de Student o Mann-Whitney, según correspondiera. Resultados: entre 1.875 consultas analizadas, tenían registros de FA 282 (15%), correspondientes a 272 pacientes. La edad de los que tenían FA fue 78,4 ± 8,3 años, mientras que fue 68,3 ± 14 años en el resto (p<0,001). En el sexo masculino tenían FA 136 de 810 consultas (16,7%) y en el sexo femenino en 136 de 1.065 consultas (12,7%) (p=0,0171). En los 257 pacientes con FA no valvular el score CHA2DS2-VASc promedio fue 3,8 ± 1,4, mientras que el 95,3 % tenía un score ³2. El 70,2% tenía FA permanente/persistente y 29,8% la forma paroxística. En FA permanente/persistente la edad media fue 79,2 ± 7,9 años y en FA paroxística fue 76,5 ± 9 años (p=0,0207), el score CHA2DS2-VASc promedio fue 3,9 ± 1,3 y 3,5 ± 1,6 (p=0,0099) respectivamente. Recibían algún tratamiento antitrombótico 252 (92,6%), un anticoagulante oral (ACO) 207 (76,1%), antiagregantes plaquetarios 55 (20,2%) y ambos 10 (3,7%). En FA permanente/persistente recibían ACO 171 de 191 pacientes (89,5 %) y en FA paroxística 36 de 81 (44,4%) (p< 0,0001). El ACO utilizado fue warfarina en 64 (23,5%) y un anticoagulante directo (NOAC) en 143 (52,6%). Conclusiones: la prevalencia de FA en la consulta cardiológica ambulatoria fue elevada, con mayor frecuencia en el sexo masculino y con una media de edad superior en diez años al resto de la población. El 95,3 % de las FA no valvulares tenía score de riesgo ³2 por lo que eran elegibles para ACO. La utilización de ACO fue elevada, pero fue más del doble en FA permanente/persistente que en FA paroxística, aunque la diferencia en edad o score de riesgo entre ambos tipos fue pequeña. La utilización de NOAC superó a la warfarina por más de 2 a 1.

Background: atrial fibrillation (AF) is the most common sustained arrhythmia in clinical practice. There are few data in our country about the prevalence, presentation mode, thromboembolic risk profile and antithrombotic treatment of patients with AF in a cardiology outpatient clinic. Methods: patients with AF were obtained by searching through the electronic medical records of 10 cardiologists outpatient visits throughout one whole month (June-July 2015). Demographic factors, thromboembolic risk score, type of AF, and use of antithrombotic drugs were reviewed. Qualitative variables were analyzed using Fisher’s exact test, and quantitative variables using Student’s t test or Mann-Whitney test, as appropriate. Results: AF was recorded in 282 out of 1875 outpatient visits (15%), corresponding to 272 patients. The mean age of the patients with AF was 78.4+8.3 years, while it was 68.3+14 years in the non-AF patients (p <0.001). In males, 136 of 810 subjects had AF (16.7%); it was 136 of 1065 in females (12.7%) (p = 0.0171). The mean CHA2DS2-VASc score of non-valvular AF patients was 3.8 ± 1.4, while it was ³2 in 95.3%. Seventy percent of AF patients were found to have permanent/persistent AF, while the remainder 30% had paroxysmal AF. Permanent/persistent AF patients’ mean age was 79.2+7.9 years; it was 76.5+9 years in paroxysmal AF patients (p = 0.0207), while CHA2DS2VASc average score was 3.9+1.3 and 3.5+1.6 (p = 0.0099) respectively. Antithrombotic treatment was prescribed in 252 patients (92.6%), an oral anticoagulant (OAC) in 207 (76.1%), an antiplatelet in 55 (20.2%), and both in 10 (3.7%). OAC were prescribed in 171 of 191 (89.5%) patients with permanent/persistent AF, and in 36 of 81 (44.4%) (p < 0.0001) patients with paroxysmal AF. The prescribed OAC was warfarin in 64 patients (23.5%) and a direct anticoagulant (NOAC) in 143 (52.6%). Conclusions: the prevalence of AF in cardiology outpatients visits was high and most often found in males. The mean age of patients with AF was 10 years higher than the rest of the population. In 95.3% of non-valvular AF patients the CHA2DS2VASc score was ³2 which made them eligible for OAC. The use of OAC was high, but it was more than doubled in permanent/persistent AF compared to paroxysmal AF, although the difference in mean age or risk score between the two groups was small. The use of NOAC exceeded warfarin by more than 2 to 1.

Síndrome coronariana aguda em indivíduos com revascularização cirúrgicaou percutânea prévia / Acute coronary syndrome in individuals with previous surgical or percutaneous revascularization

Aproximadamente 30% dos pacientes que se apresentam com quadro de síndrome coronariana aguda têm revascularização prévia do miocárdio. Os eventos coronarianos subsequentes à revascularização do miocárdio podem ocorrer por progressão da doença aterosclerótica no leito coronário nativo, evento relacionado ao stent (reestenose, trombose ou neoaterosclerose) ou evento relacionado à cirurgia de revascularização domiocárdio (degeneração ou oclusão de enxertos cirúrgicos). Esses pacientes que necessitamde um novo procedimento de revascularização têm perfil de alto risco, geralmente associado a doença renal crônica, diabetes mellitus, doença arterial periférica, além deelevada carga aterosclerótica no leito coronariano nativo, degeneração de enxertos de veia safena e reestenose de stents. Este cenário faz com que o segundo procedimento de revascularização tenha maior risco e maior complexidade. Neste artigo discutiremos as características clínicas e as possibilidades terapêuticas de pacientes com SCA e revascularização percutânea ou cirúrgica prévias.

Around 30% of patients who present acute coronary syndrome have undergone previous myocardial revascularization. Coronary events following myocardial revascularization can occur due to progression of atherosclerotic disease in the native coronary bed, an event related to the stent (restenosis, thrombosis or neoatherosclerosis) or to the myocardial revascularization surgery (degeneration or occlusion of surgical grafts). These patients who need a new revascularization procedure have a high-risk profile, generally associated with chronic kidney disease, diabetes mellitus, and peripheral arterial disease, as well as a high atherosclerotic burden in the native coronary bed, degeneration of grafts of the saphenous vein, and restenosis of stents. This scenario confers a higher risk and greater complexity on the second revascularization procedure. In this article, we discuss the clinical characteristics and therapeutic possibilities of patients with ACS and previous percutaneous or surgical revascularization.

Terapia antitrombótica na fase aguda das síndromes coronarianas aguda / Antithrombotic therapy in acute phase of acute coronary syndrome

A morbidade e a mortalidade nas síndromes coronarianas agudas – causadas principalmente pela instabilidade da placa aterosclerótica, levando à formação de trombos – foi bastante reduzida com o advento de antiplaquetários, antitrombóticos e revascularização precoce. Hoje, dispomos de quatro antitrombóticos para uso nestas condições: a heparina não fracionada, a de baixo peso molecular, o fondaparinux e a bivalirudina – sendo apenas as três primeiras disponíveis no Brasil. Como são agentes antiocoagulantes, o risco de sangramento não é desprezível e deve ser apropriadamente dosado com o fim de trazer o máximo benefício antitrombótico, sem grande risco hemorrágico. Nesta revisão sumarizamos o atual estado da arteno uso de antitrombóticos no Brasil...

Morbidity and mortality in the acute coronary syndromes – caused in the majorly by atherosclerotic plaque instability, with consequent thrombus formation – was drastically reduced by the advent of antiplatelet and antithrombotic agents, and by early revascularization. Nowadays, we have 4 antithrombotic agents: unfractionated heparin, low molecular weight heparin, fondaparinux and bivalirudin – with only the first 3 available in Brazil. As they comprise anticoagulant effects, the risk of bleedingis high and must be taken into account when prescribed, in order to bring the greater benefits without higher bleeding risk. In this review we summarized the current state of the art about the use of these agents in our country...

Atualização do diagnóstico e tratamento do tromboembolismo pulmo / Update on diagnosis and treatment of pulmonary thromboembolism

A embolia pulmonar e a trombose venosa profunda são doenças com mesma base fisiopatogênica, denominada tromboembolismo venoso. Em 90% dos casos, os trombos originam-se no sistema da veia cava inferior, especialmente acima dos joelhos e pelve, alojando-se em ramos principais e segmentares dos pulmões, geralmentenos lobos inferiores. Nos Estados Unidos, é a terceira causa de óbito cardiovascular (seguida do infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico), com incidência anual estimada de 500.000 casos e 100.000 óbitos. A mortalidade hospitalar varia de 1% a 30%, dependendo das repercussões hemodinâmicas e da condição clínica do paciente. O diagnóstico e tratamento precoce reduzem a mortalidade hospitalar (disfunção e falência do ventrículo direito/hipoxemia) bem como suas principais complicações tardias: hipertensão pulmonar crônica, síndrome pós-trombótica, flegmasia alba dolens e cerulea dolens. O prognóstico poderá ser modificado adotando-se medidas preventivas, identificação e tratamento em tempo hábil, além da anticoagulação oral por período adequado...

Pulmonary embolism and deep vein thrombosis are diseases with same physiopathogenic base, called venous thromboembolism. In 90% of cases, thrombi originate in the inferior vena cava system, especially above the knees and pelvis, lodging in the main and segmental branches of the lungs, usually in the lower lobes. In the United States, it is the third leading cause of cardiovascular death (followed by myocardial infarction and ischemic stroke), with estimated annual incidence of 500,000 cases and 100,000 deaths. The hospital mortality rate ranges from 1% to 30%, depending on the hemodynamic effects and clinical condition of the patient. Early diagnosis and treatment reduce hospital mortality (dysfunction and failure of the right ventricle/hypoxemia) and its main late complications: chronic pulmonary hypertension, post-thrombotic syndrome, phlegmasia alba dolens and cerulea dolens. The prognosis may be modified by adopting preventive measures, identification and treatment in a timely manner, as well as oral anticoagulation for an adequate period...

Resultados iniciais e tardios de pacientes tratados com stent híbrido eluidor desirolimus ou stent eluidor de everolimus / Early and late outcomes of patients treated with hybrid sirolimus-eluting stent or everolimus-eluting stent

Introdução: O stent Orsiro é um stent híbrido que possui revestimentos passivo (carbeto de silício amorfo)e ativo (ácido poli-L-lático, PLLA). O primeiro encapsula as hastes do stent, promovendo menor inflamação local, e o segundo libera o sirolimus por meio de matriz biodegradável. Nosso objetivo foi comparar os resultados das intervenções coronárias percutâneas (ICP) dos stents Orsiro e Xience® V (eluidor de everolimus) na prática clínica diária. Métodos: Estudo observacional em que os pacientes foram alocados em dois grupos: os que e ceberam exclusivamente um ou mais stents Orsiro e os que receberam exclusivamente stents Xience® V. Desfechos iniciais e tardios foram prospectivamente coletados. Resultados: Entre setembro de 2012 e março de 2014, incluímos 92 e 108 pacientes tratados com stent Orsiro e Xience® V, respectivamente. Características clínicas, angiográficas e do procedimento foram, em sua maioria, semelhantes entre os grupos. As taxas de sucesso do procedimento (98,9% vs. 95,4%; p = 0,22), mortalidade (1,1% vs. 0%; p = 0,40) e trombose do stent (0% vs. 0,9%; p = 0,30) hospitalares não diferiram entre os grupos. O tempo de seguimento foi de 434 ± 111 e 477 ± 66 dias (p = 0,23), respectivamente, não sendo observadas diferenças na mortalidade (0,9% vs. 0%; p = 0,30), trombose do stent (0% vs. 0,9%; p = 0,30)e nem na necessidade de revascularização da lesão alvo (0% vs. 0,9%; p = 0,30). Conclusões: Os stents Orsiro e Xience® V apresentaram desempenho semelhante, com baixas taxas de eventos clínicos e angiográficos iniciais e tardios.

Background: The Orsiro is a hybrid stent which has passive (amorphous silicon carbide) and active(poly-L-lactic acid, PLLA) coatings. The first layer encapsulates the stent struts, promoting lower local inflammation, where as the second layer releases sirolimus through a biodegradable matrix. This study’saim was to compare the results of percutaneous coronary interventions (PCI) with Orsiro and Xience™ Vstents (everolimus-eluting stent) in daily clinical practice. Methods: Observational study in which patients were divided into two groups: those who received only one or more Orsiro stents, and those who received only XienceTM V stents. Early and late outcomes were prospectively collected. Results: Between September 2012 and March 2014, this study included 92 and 108 patients treated with Orsiro and Xience™ V stents, respectively. Clinical, angiographic, and procedure characteristics were mostly similar between groups. Rates of procedure success (98.9% vs. 95.4%; p = 0.22), in-hospital mortality (1.1% vs. 0%; p = 0.40) and stent thrombosis (0% vs. 0.9%, p = 0.30) did not differ between groups. Time of follow-up was 434 ± 111 and477 ± 66 days (p = 0.23), respectively, and differences in mortality (0.9% vs. 0%, p = 0.30), stent thrombosis (0% vs.0.9%; p = 0.30), or need for repeat revascularization of the target lesion (0% vs. 0.9%; p = 0.30) were not observed. Conclusions: Orsiro and Xience™ V stents showed similar performance, with low rates of early and late clinical and angiographic events.

Aortic thrombosis in a patient with a late of Behcet's disease / Trombose aórtica em paciente com diagnóstico tardio de doença de Behçet

Behcet's disease is form of systemic vasculitis of unknown etiology. One surprising feature is that arterial involvement is less common in this disease than venous forms, accounting for 1 to 7% of patients. In 7 to 30% of cases the vascular symptoms precede the clinical diagnosis of Behcet. We describe the case of a patient with Thromboangiitis Obliterans who was treated with lumbar sympathectomy and an aortobiiliac bypass. Around 1 year later he was diagnosed with Behcet's disease after presenting with oral ulcers, genital ulcers and scaling lesions on the hands.

A Doença de Behçet é uma vasculite sistêmica de etiologia desconhecida. O inusitado é que o acometimento arterial nesta doença é menos comum que o venoso, correspondendo a 1 a 7% dos pacientes. Já os sintomas vasculares precedem o diagnóstico clínico de Behçet em 7 a 30%. Relatamos o caso de um paciente portador de Tromboangeíte Obliterante que foi submetido a simpatectomia lombar e derivação aorto-bi-ilíaca. Após cerca de um ano, diagnosticou-se Doença de Behçet, devido a quadro clínico de úlceras orais, genitais e lesões descamativas nas mãos.